“Una sanità uguale per tutti” il titolo del libro di Rosy Bindi, uscito a settembre di quest’anno, non lascia dubbi, come il sottotitolo: “Perché la salute è un diritto”.
Un libro che considero una sorta di manuale politico, una guida: indispensabile per chi intende battersi a difesa e per il rilancio del nostro SSN (e più in generale di un sistema di welfare capace di assicurare diritti, generare giustizia sociale e crescita economica equilibrata). È un invito, ragionato, e documentato, a ribellarsi al progressivo declino del Servizio Sanitario pubblico; a contrastare in ogni modo la crescita di un sistema privato che fa della salute una merce e della sanità un mercato. Un sistema che sappiamo, per esperienza, essere per sua natura feroce nel selezionare persone come “clienti”: dentro stanno quelli in grado di acquistare prestazioni e fuori chi deve accontentarsi di poche cure o a rinunciarvi del tutto. Un rovesciamento totale rispetto al mandato di attuare l’articolo 32 della Costituzione, assegnato nel 1978 con la Riforma sanitaria, al SSN: “la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse e della collettività tramite il Servizio Sanitario Nazionale”. Nasceva con la legge 833 un sistema sanitario universale dunque: a ciascuno, con il servizio pubblico gratuito, secondo i bisogni. Da ciascuno, tramite il fisco, secondo le possibilità. Una rivoluzione dopo anni di sistema mutualistico, che aveva prodotto debito e enormi ingiustizie nell’accesso alle cure.
La riforma sanitaria del 1978, ostacolata da subito.
Ma bene fa il libro a ricordare come, sin dall’inizio la Riforma del 1978 fu osteggiata e ostacolata, fino ad arrivare al famigerato Decreto De Lorenzo che provò, e in parte ci riuscì, ad alterare l’universalismo della riforma: con la competizione tra aziende pubbliche e privati, il “quasi mercato”, la programmazione dell’offerta in base ai bisogni soppiantata dalla “libera scelta” del cliente-paziente: sintetizzato dallo slogan lombardo “i soldi seguono il cliente”. Spostando così preziose risorse pubbliche da servizi essenziali ma meno redditizi (prevenzione, cure primarie, salute mentale, disabilità, consultori, ecc.) verso ospedali e cliniche private capaci di attirare pazienti anche fuori da ogni logica di appropriatezza.
La Riforma Bindi del 1999
Ci vollero anni di mobilitazione e soprattutto ci volle, alla fine nel 1999, il Decreto 229, la Riforma Bindi. Che riuscì a riportare il SSN dentro al binario del diritto alla salute e alle cure: tramite i LEA finanziati contestualmente alla loro definizione e non assicurati compatibilmente con le risorse disponibili; limitando l’invasione di mercato e degli interessi privati nel SSN, con il primato della programmazione pubblica fissato dalle regole delle tre A: Autorizzazione-Accreditamento-Accordo. Ci volle quella Riforma a rilanciare – con precisi articoli di legge – il ruolo del distretto pubblico, a riorientare un sistema ancora troppo ospedalocentrico, nonostante i cambiamenti demografici ed epidemiologici reclamassero da tempo un potenziamento della prevenzione e della rete dei servizi di prossimità, diffusi nel territorio, ad alta integrazione tra azione sociale e sanitaria. E ci volle quella riforma a raddrizzare, se non in tutto, almeno in parte, l’albero storto della “libera” attività privata dei medici dipendenti del SSN: le pagine del libro dedicate a questo argomento meritano ancora oggi un dibattito aperto e serio. Così come una severa riflessione merita la continua espansione di fondi sanitari, anche di origine contrattuale, che svolgono prestazioni sostitutive dei LEA e che invece la riforma Bindi del 1999 aveva regolato proprio in funzione integrativa.
Il SSN resiste ma la crisi incombe
Eppure, nonostante la formidabile virata “pubblica e universalistica” impressa al nostro SSN tra la fine degli anni 90 e i primi anni 2000, negli anni successivi la scelta politica – certo condizionata anche dalle crisi economiche – fu quella di indebolire la sanità pubblica: definanziamento, e quindi drammatica carenza di personale (invecchiamento, demotivazione), favori con risorse ad hoc alla sanità privata a scapito di quella pubblica, mancato severo controllo non solo sui conti delle regioni ma sulla garanzia dei LEA assicurati ai cittadini (Piani di rientro finanziari ma non assistenziali). Così il nostro SSN, indebolito da anni di tagli, è andato in evidente crisi. Nonostante ciò rimane in diversi settori e per diversi esiti un Servizio sanitario di eccellenza nel mondo. Ma stiamo vivendo effetti drammatici: si sono chiusi servizi, si allungano le liste d’attesa, i cittadini sono costretti a rivolgersi alla sanità privata o a rinunciare alle cure. Intanto, non si riesce (salvo rare eccezioni) a riorientare le prestazioni ai nuovi bisogni di salute e di cure, indotti in gran parte dall’invecchiamento della popolazione. In carenza di servizi e di medicina territoriale i pronto soccorso vengono congestionati anche per prestazioni non urgenti. Persino i nuovi livelli essenziali di assistenza per le prestazioni specialistiche e per l’assistenza alle persone disabili o con malattie rare sono stati rinviati. Senza integrazione vera tra sociale e sanità, milioni di anziani non ricevono un’adeguata risposta a bisogni che causano sofferenza, impoverimento e abbandono. Recenti sentenze della magistratura hanno perfino riconosciuto il diritto alle cure gratuite in RSA a singole persone afflitte da gravi forme di demenza, segnalando un nervo scoperto del nostro sistema di welfare. Allo stesso tempo si aggravano i divari fra le regioni e incombe la scure dell’autonomia differenziata (anche se assai mitigata dalla recente sentenza della Consulta). Mentre la controriforma fiscale del governo premia gli evasori e riduce le entrate per lo stato sociale.
Nonostante la lezione del Covid
È sorprendente, clamoroso possiamo dire, che nemmeno la lezione del Covid sia servita, come ricorda amaramente Bindi, a cambiare questo progressivo impoverimento del nostro SSN. Dopo la tragedia della pandemia, sembrava ovvio e scontato continuassero gli investimenti per la sanità pubblica decisi nel 2020 e 2021 per fronteggiare l’emergenza, e rilanciati con il PNRR, dopo anni di definanziamento del Servizio sanitario nazionale. Invece, il governo Meloni sin dal suo insediamento ha programmato una riduzione della spesa sanitaria fino al crollo programmato del rapporto spesa PIL dal 6,7 per cento del 2022 al 6% per cento del 2027, a fronte di una crescita impressionante delle spese per armi. Mentre la stessa positiva novità rappresentata dagli investimenti del PNRR per Case della Comunità, Ospedali di Comunità, Assistenza a domicilio, sembra destinata ad ottenere magri risultati (peraltro non bastano “i muri” serve il personale). Un’attuazione ancora più difficile sta tormentando la riforma della non autosufficienza, così lungamente rivendicata e finalmente ottenuta con la legge 33 nel 2023 (con voto unanime del parlamento!): oggi è tradita dal Governo, senza risorse adeguate, senza vincoli precisi per regioni e comuni, e con un preoccupante calo del numero di persone riconosciute invalide/non autosufficienti a causa del nuovo sistema di valutazione della disabilità voluto dal Governo.
La Salute come diritto: un impegno che deve continuare
Questa la situazione in cui ci troviamo, al netto di guerre in corso e del pericolo incombente di nuovi conflitti armati. Di fronte al pericolo concreto di perdere un patrimonio inestimabile per assicurare diritti e dignità alle persone, occorre intensificare la mobilitazione sociale e sindacale, con una pressione verso il Governo e il Parlamento, anche per dirottare risorse dal riarmo ai diritti. Ma è indispensabile un forte impegno anche nei territori – con Regioni, ASL e Distretti, ATS e Comuni. Qualcosa si sta muovendo: manifestazioni e scioperi del sindacato, la nascita di coalizioni sociali e iniziative per il diritto alla salute (da ultime “La Scossa” e la campagna “Non Autosufficienza: avrò cura di te”, la Conferenza autogestita salute mentale), iniziative di legge anche di iniziativa popolare. Ma serve un maggiore impegno, senza dubbio.
Il libro di Rosy Bindi – che conclude richiamando le potenti parole di Papa Francesco sul Servizio Sanitario Nazionale pubblico: “Per favore conservate questo sistema. Va curato va fatto crescere, perché è un sistema di servizio al popolo” – è certamente uno strumento prezioso e concreto per aiutarci a mantenere questo impegno.
Stefano Cecconi – Segretario nazionale SPI CGIL
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