Il Sistema sanitario ceco ha permesso alla popolazione di guadagnare 4 anni di aspettativa di vita negli ultimi due decenni, pur rimanendo al di sotto della media europea. Vanta una grande accessibilità, il che giustifica il basso livello di bisogni non soddisfatti dichiarato dalla popolazione. I principali problemi sono legati alla sostenibilità del sistema; alla prevenzione e promozione della salute; alla frammentazione dei servizi outpatient e al ruolo marginale delle cure primarie; all’assenza di un monitoraggio sistematico.
La Repubblica Ceca nasce nel 1993 dalla dissoluzione della Cecoslovacchia, che affonda le sue radici nell’Impero austro-ungarico. Da queste origini, il paese eredita un modello di sistema sanitario tipo Bismarck, ma il suo assetto moderno prevede anche una forte regolamentazione statale e un dichiarato orientamento all’universalità di accesso.
I capisaldi del sistema sono infatti:
- Assicurazione sanitaria obbligatoria a copertura virtualmente universale
- Pluralità di provider di servizi, contrattati dalle assicurazioni e scelti in libertà dagli utenti
- Forte ruolo regolatore dello Stato
I fondi assicurativi
L’assicurazione sanitaria è obbligatoria per tutti i cittadini, per gli stranieri residenti e per i non residenti che lavorano per compagnie ceche. Attualmente esistono solo 7 enti assicurativi autorizzati (HIF – Health Insurance Funds), di natura semi-pubblica e strettamente regolamentati dallo Stato. Non possono infatti generare profitti, né rifiutare qualsiasi avente diritto; i loro piani operativi devono essere approvati dal governo, rispettando standard di accessibilità fisica e temporale. Come stabilito dall’Health Insurance Act del 1997, uno dei capisaldi legislativi del paese in materia di sanità, ogni HIF è tenuta ad offrire lo stesso pacchetto base di servizi, comprendente: cure ospedaliere, ambulatoriali e domiciliari; servizi di prevenzione e diagnosi; servizi di salute mentale ambulatoriali e ospedalieri; servizi di emergenza; farmaci e device; cure dentali; riabilitazione, cure termali e farmaci da banco (solo su prescrizione). Questa organizzazione ha due importanti conseguenze: in primis, la competizione tra HIF è minima, basata su piccoli benefit aggiuntivi come corsi sportivi o vaccinazioni facoltative. Ogni erogatore di servizi tende quindi a stabilire contratti con quante più HIF possibile, in modo da ampliare il proprio bacino d’utenza. La convenzione con la propria assicurazione è l’unico requisito che gli utenti devono rispettare per accedere alle prestazioni in regime pubblico. Per tali motivi, il ruolo delle assicurazioni volontarie private è assolutamente marginale.
Il finanziamento del sistema
La principale fonte di finanziamento delle HIF è rappresentata dai contributi lavorativi, versati mensilmente da dipendenti, datori di lavoro e lavoratori autonomi. A questo capitale si aggiunge una quota statale per gli economicamente inattivi (minori, pensionati, disoccupati, detenuti, richiedenti asilo), proveniente dalla fiscalità generale. Con questi fondi le HIF stabiliscono contratti con provider e strutture, rimborsandoli anche secondo le indicazioni dell’annuale Reimbursment Directive prodotta dal Ministero della Salute. Generalmente, i provider vengono pagati mensilmente sulla base della stima delle prestazioni svolte, con un conguaglio alla fine dell’anno. I meccanismi di calcolo possono variare e dipendono anche dalla tipologia di professionista o struttura. Ad esempio, i general practitioners tendono ad essere rimborsati tramite quote capitarie aggiustate per età, rischio, zone remote o altre situazioni particolari. Gli specialisti ambulatoriali sono invece pagati con un meccanismo di fee for service, con rimborso delle singole prestazioni. Per le strutture ospedaliere per acuti sono stati introdotti nel 2021 i DRG (Diagnosis-Related Groups), ma non sono ancora completamente adottati come unico metodo di calcolo.
Le risorse del sistema
Nel 2022, la forza lavoro della Repubblica Ceca era rappresentata da 4,2 medici e 9 infermieri per 1000 abitanti, valori superiori alla media europea e all’Italia.2
Figura 1 – Numero di medici per 1000 abitanti in Unione Europea. Health at a Glance: Europe 2024, OECD/European Commission2
La spesa sanitaria del paese nel 2023 è stata di 26,3 miliardi di euro, pari al 8,4% del PIL, sotto la media europea3 (10,4% nel 2022)4. La Figura 2 riporta le principali voci di spesa.
Figura 2 – Principali voci di spesa del sistema sanitario ceco, espresse come percentuale e in miliardi di euro. Adattato dall’Istituto di Statistica della Repubblica Ceca3
La spesa sanitaria pro capite (2024) ammonta invece a 5.013 $ PPP, di cui 3.740 $ di assicurazione obbligatoria (HIF), 524 $ di quota statale, 705 $ di spesa out-of-pocket e 43 $ di spesa per assicurazioni private, incluse quelle aziendali o legate a enti no-profit. Ben l’85% di questa spesa è pubblica (HIF e quota statale), una delle percentuali più elevate di tutta Europa.
Le spese out-of-pocket rimangono contenute, poco più del 3% delle uscite totali delle famiglie. La maggior parte delle prestazioni è infatti gratuita all’erogazione; sono esclusi solo i farmaci da banco non prescritti (46,4% della spesa out-of-pocket) e i servizi extra, come alcune procedure di ortodonzia, la medicina estetica, gli alloggi di alto livello nelle strutture di degenza e l’accesso fuori orario agli ambulatori. Inoltre, è prevista una compartecipazione della spesa per alcuni farmaci e device terapeutici, rispettivamente 35,4% e 16% delle spese out-of-pocket.
Figura 3 – Ripartizione della spesa sanitaria pro capite; in verde la spesa pubblica, in azzurro quella privata
Il paese è dotato di 194 strutture ospedaliere, di cui 160 per acuti e 48 per lungodegenza; si aggiungono poi 119 istituti terapeutici specializzati, che includono hospice, istituti riabilitativi e per cure psichiatriche. Tutte le cliniche universitarie e i centri altamente specializzati sono di proprietà dello Stato, delle Regioni o dei municipi; in generale, la maggior parte degli ospedali è pubblico.
La media è di 6,5 posti letto per 1000 persone, superiore a quella europea di 4,7.
Organizzazione del sistema: cure primarie, servizi ambulatoriali e di degenza
Sono considerati provider di cure primarie i general practitioners (GP) per adulti e bambini, i dentisti, i ginecologi e gli ostetrici. I professionisti sono liberamente scelti dai pazienti, senza vincoli geografici o massimali stabiliti dalla legge. La maggior parte lavora in modo autonomo, spesso all’interno di policlinici o strutture dotate di altri servizi. Lo stesso accade per l’assistenza ambulatoriale, erogata da liberi professionisti. I provider di cure primarie possono riferire i propri assistiti a specialisti e collaborare con loro, ma nella maggior parte dei casi è il paziente a rivolgersi direttamente allo specialista scelto. I provider di cure primarie non esercitano infatti una vera azione di gatekeeping, perché la loro prescrizione non è obbligatoria per l’accesso alle cure specialistiche, fatta eccezione per esami di laboratorio, terapie occupazionali, ricoveri ospedalieri programmati e diagnostica per immagini. La libertà di scelta è massima anche per gli interventi chirurgici in elezione: il paziente viene indirizzato dal professionista, ma dovrà poi autonomamente chiamare l’ospedale per richiedere le possibili date e le liste d’attesa. A differenza dei servizi outpatient, la maggior parte dei ricoveri avviene in ospedali o strutture di lungo degenza pubbliche.
Punti di forza e di debolezza del sistema
Il Sistema Sanitario ceco ha permesso alla popolazione di guadagnare 4 anni di aspettativa di vita negli ultimi due decenni (79,1 nel 2022), pur rimanendo al di sotto della media europea. Vanta una grande accessibilità, il che giustifica il basso livello di bisogni non soddisfatti dichiarato dalla popolazione (0,2% nel 2022). Tra le motivazioni citate, quella economica è tra le meno frequenti, confermando un quadro di alta protezione finanziaria. I principali problemi sono legati alla sostenibilità del sistema; alla prevenzione e promozione della salute; alla frammentazione dei servizi outpatient e al ruolo marginale delle cure primarie; all’assenza di un monitoraggio sistematico. L’invecchiamento della popolazione porterà inevitabilmente ad un aumento degli economicamente inattivi. Nonostante la quota a loro dedicata sia calcolata sulla base della crescita economica del paese, è comunque ragionevole pensare che nel corso del tempo, o in situazioni emergenziali come una pandemia, acquisti un peso sempre maggiore. La sostenibilità riguarda anche le risorse umane, tenendo conto di migrazioni all’estero e invecchiamento della forza lavoro, con un 20% dei professionisti over 65 e altrettanti tra i 55 e i 64 anni. Con una media di 8 visite per abitante, di un terzo superiore alla media europea, i professionisti cechi hanno certamente un buon carico di lavoro. È anche possibile che il numero di prestazioni in sé sia eccessivo, soprattutto considerando l’assenza di gatekeeping. Le soluzioni intraprese in questi anni includono l’ampliamento del corsi di laurea in medicina, incentivi economici per le cure primarie in zone rurali e maggiori rimborsi per i provider in regioni meno popolate.
Da queste azioni si può intuire che, nonostante gli obblighi di legge, ci siano comunque delle difficoltà legate ai tempi di attesa e all’accessibilità fisica ai servizi. La distribuzione di strutture e provider non è uniforme: sono penalizzate le zone più povere e più rurali. Inoltre, c’è una forte carenza di personale in alcuni ambiti, come la neuropsichiatria infantile e l’assistenza infermieristica per l’emergenza-urgenza. Sono anche documentate disuguaglianze di outcome di salute legate allo status socioeconomico, alla disabilità o all’appartenenza ad alcune etnie come quella Rom. Se il 68% della popolazione dichiara uno stato di salute buono o molto buono, ci sono differenze significative tra il quintile più ricco (86%) e quello più povero (46%). Questi risultati non sembrano essere direttamente dipendenti dall’accessibilità delle cure, ma sono più probabilmente dovuti alla maggior presenza in queste sotto-popolazioni di molti fattori di rischio. I fattori di rischio comportamentali (fumo, dieta, consumo di alcol, sedentarietà) sono responsabili della metà dei decessi del paese, che conta ancora di una mortalità da cause prevenibili o trattabili del 25% più alta rispetto alla media europea. L’area delle prevenzione non ha finora ricevuto grandi finanziamenti; si tratta quindi di un ambito da potenziare.
Qualcosa sta cambiando con la riforma delle cure primarie. Ai GP sono stati delegati maggiori compiti di prevenzione, screening, gestione dei pazienti diabetici e oncologici in follow-up, nel tentativo anche di trasferire più attività sul territorio e di creare più percorsi condivisi. La totale autonomia lavorativa della maggior parte dei professionisti outpatient determina infatti una forte frammentazione dei servizi, ostacolando la gestione multidisciplinare. Un grande limite all’analisi della qualità ed efficienza dei servizi è l’assenza di un monitoraggio sistematico, che è infatti tra le priorità del Piano strategico 2030 del paese. Il primo assessment globale del sistema sanitario è iniziato solo nel 2023 ed è ancora in corso.
Conclusione
Il sistema sanitario ceco è organizzato per favorire equità e universalità di accesso, grazie alle tutele legislative e al forte controllo dello Stato. Per continuare a tutelare la salute della popolazione, dovrà essere in grado di mantenere il sistema sostenibile, attuare sistematicamente piani di monitoraggio e valutazione, affrontare le disuguaglianze in salute e agire sui fattori di rischio comportamentali con interventi di salute pubblica.
Autrici e Autore: Alice Dell’Acqua, Vittorio Filieri e Roberta Murolo. Scuola di Specializzazione in Igiene e medicina preventiva. Università di Firenze.
Bibliografia
- European Observatory on Health Systems and Policies. Czechia: Health system review. Health Systems in Transition, 2023; 25(1): i–183.
- OECD/European Commission (2024), Health at a Glance: Europe 2024: State of Health in the EU Cycle
- Istituto di Statistica Repubblica Ceca
https://csu.gov.cz/expenditure-on-healthcare?pocet=10&start=0&podskupiny=264&razeni=-datumVydani - Eurostat https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Healthcare_expenditure_statistics_-_overview
- OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2023), Czechia: Country Health Profile 2023, State of Health in the EU.
fonte: https://www.saluteinternazionale.info/2025/12/il-sistema-sanitario-della-repubblica-ceca/
