Singolare e plurale insieme
Una sanità uguale per tutti: inizia così il libro di Rosy Bindi «perché la salute è un diritto fondamentale». La Costituzione all’art. 32 lo definisce diritto speciale, è diritto dell’individuo e interesse della collettività, singolare e plurale insieme. È l’idea guida della L. 833/1978, che ha istituito il Servizio sanitario nazionale. Descrivere la salute non è semplice, è il bene che siamo, il bene che custodiamo, il bene possibile e da promuovere in ogni età. Si manifesta nelle cure genitoriali, fraterne, filiali, professionali… È cura della vita, nelle sue molteplici condizioni.
Anche per questo non è facile garantire una sanità uguale per tutti. Oggi sperimentiamo l’incertezza dei diritti sbilanciati tra stato e mercato. Rosy Bindi denuncia i conflitti di interessi che caratterizzano l’attuale offerta sanitaria, pubblica e privata, qualcosa di preoccupante che mette in difficoltà la nostra democrazia: «A me pare evidente che fra diritti sociali e libertà civili e beni comuni vi sia un rapporto così stretto che non si può affrontare la crisi della sanità senza fare i conti con le chiare difficoltà che attraversano anche il sistema democratico del nostro Paese e riflettono al contempo la crisi del sistema delle relazioni internazionali (p. 10). Non è solo un problema di risorse insufficienti ma di fiducia insufficiente, perché cresce «la sfiducia nei confronti della politica, ma anche nel vincolo sociale che per lunghi anni ha saputo conciliare diritti individuali, libertà civili e beni comuni. L’aumento delle disuguaglianze, l’aumento della povertà e l’impoverimento del ceto medio stanno paradossalmente provocando la fuga nell’individualismo e nella ricerca di soluzioni personali a problemi che richiederebbero, al contrario, più solidarietà e maggiore impegno per assicurare a tutti i beni comuni: la salute, l’istruzione, il lavoro» (p. 10). Messo alla prova da incapacità istituzionali e politiche, il diritto alla salute perde la forza necessaria per esserlo realmente, a tutto vantaggio di chi collega la «fine del servizio sanitario nazionale» con la possibilità di «riportarci ai tempi delle mutue» (p. 18). Chi ha vissuto quella stagione ricorda tante persone e famiglie che non potevano permettersi le cure che le istituzioni e la solidarietà fiscale non garantivano in modo universalistico.
Liberi di scegliere
A chi rispondono le aziende sanitarie? Al mandato politico, al pareggio di bilancio, al mandato sociale, all’equità distributiva? La realtà spesso supera la fantasia, come dimostra l’andamento surreale delle liste di attesa, che non ten-gono conto dei livelli minimi garantiti e delle risorse disponibili per garantirli, as-secondando un prestazionismo ingiusto e costoso. Confonde le prestazioni con le soluzioni. Il libro descrive questa deriva, ripercorrendo l’attuazione della L. 833/1978, già messa in discussione nel 1992, quando il ministro De Lorenzo ha legalizzato forme differenziate di assistenza, riconoscendo «più libertà di scelta agli assistiti che potranno rivolgersi anche alle assicurazioni private, la cui effi-cienza sarà giudicata dal mercato». I tentativi di controriforma sono proseguiti, favorendo le concorrenze sleali. Rosy Bindi le descrive in termini politici: «La scelta di fondo della riforma che porta il mio nome fu quella della contestualità tra la tutela effettiva del diritto alla salute e le risorse necessarie. In questo modo si neutralizzava il potenziale conflitto tra la determinazione dei Lea, i livelli essen-ziali e uniformi di assistenza, e il fabbisogno del fondo sanitario nazionale, con-flitto che avrebbe potuto compromettere l’esercizio concreto del diritto» (p. 31). Questo conflitto di interessi ha favorito lo sviluppo di tre mercati: il mercato della produzione di prestazioni sanitarie finanziate con risorse pubbliche (case di cura, poliambulatori, laboratori di analisi…), che assorbono un quinto della spesa sanitaria pubblica, circa 27 miliardi di euro. Il secondo mercato è alimen-tato dalla spesa delle persone/famiglie (quella out of pocket) stimata tra i 43 e i 45 miliardi, che soddisfa molti bisogni che dovrebbero essere tutelati dalla solida-rietà fiscale ma si rivelano, di fatto, un «prelievo aggiuntivo». C’è infine il mercato della spesa privata, intermediata da fondi, casse mutue, assicurazioni, welfare aziendale e altre soluzioni. Questi mercati si intrecciano con le finalità universalistiche del nostro welfare in modi poco coerenti con questa finalità.
Il futuro possibile è preoccupante: «La soluzione da molti prefigurata, più o meno esplicitamente, è quella di prendere atto della ibridazione del sistema e quindi dell’abbandono del principio universalistico, quello del finanziamento a carico della fiscalità generale, per passare a un sistema misto. Nelle intenzioni del governo, il settore della sanità cosiddetta integrativa dovrebbe costituire la «se-conda gamba» del finanziamento da affiancare al fondo sanitario nazionale» (p. 67). Ma questo futuro non è previsto dalla Costituzione, che prefigura il suo con-trario «È compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale, che, limitando di fatto la libertà e l’eguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona umana» (art. 3 c. 2). Infatti, nell’articolo 32 «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività», significa che la salute personale e sociale sono un fondamento della nostra democrazia costituzionale.
Ingiustizie evitabili
Il libro descrive «l’Italia spezzata» dalle anomalie del pensiero politico degli ul-timi 25 anni, che ha molto promesso con parole seducenti: federalismo, autonomia differenziata, costi standard…, utilizzando un linguaggio divisivo e di fatto legalizzando le disuguaglianze territoriali. La salute costituzionale mette al primo posto il bene di tutti e non il suo contrario, come ribadito anche nell’art. 118 c.4 dove tutti, hanno il diritto/dovere di contribuire sussidiariamente al bene co-mune. Ma «il rispetto dei principi di universalismo e di equità che caratterizzano il servizio sanitario nazionale richiede anche una forte e autorevole funzione di indirizzo e di monitoraggio centrale. In questi anni più volte abbiamo denuncia-to che le regioni si sono abbandonate a una sperimentazione creativa di modelli organizzativi e lo stato centrale non ha esercitato il ruolo di coordinamento che la Costituzione gli affida» (p. 119). La ragione è semplice «La tutela della salute non può esaurirsi nell’ambito di una singola regione, non importa quanto gran-de, quanto ricca, quanto brava. La produzione della assistenza sanitaria deve al tempo stesso soddisfare le esigenze locali e realizzare i principi universalistici ed egualitari del servizio sanitario nazionale» (p. 123).
Oltre che per i conflitti di interessi prima descritti, la situazione è peggiorata anche utilizzando la possibilità di garantire i livelli essenziali di assistenza «compatibilmente con le risorse disponibili». I livelli essenziali di assistenza dovrebbero invece ridurre i rischi che questo avvenga, visto che la loro essenzialità dovrebbe rafforzare l’esigibilità dei diritti e non renderli discrezionali. Questo modo di intenderli potrebbe rivelarsi un altro «ostacolo da rimuovere», ai sensi dell’art. 3 della Costituzione, che tutela i diritti dei più deboli e non li costringe a cercare nel mercato le risposte che le istituzioni non garantiscono. Sono criticità che alimentano la crisi di fiducia nella possibilità stessa di garantire un welfare pubblico e universalistico.
Livelli uniformi di assistenza o di giustizia?
L’idea di essenzialità dei livelli di assistenza nasce dalla volontà di rafforzare le capacità professionali necessarie per valutare i bisogni e soddisfarli efficacemente. All’inizio del nuovo millennio, si è pensato che questo traguardo sarebbe sta-to raggiunto con il federalismo fiscale, i patti di stabilità, la modifica del titolo V della Costituzione, la compartecipazione regionale all’Iva…, cioè un «sistema di raccolta fondi differenziato e concorrente» da parte di tutti i livelli istituzionali. Ma quelle promesse oggi mettono a disposizione un vestito di Arlecchino, fatto di gestioni regionali e comunali differenziate e inadeguate. Il principale indicatore, come abbiamo visto, è riconoscibile nelle disuguaglianze nell’accesso. Stanno crescendo in modi ingiustificati, annualmente documentati dai rapporti dell’Istat, della Ragioneria generale dello Stato, dell’Ufficio parlamentare di bilancio, di centri di studio indipendenti che certificano queste contraddizioni.
Le comunità professionali e scientifiche proponevano tre parametri per misurare l’equità distributiva, cioè con riferimento: a) all’equità di input delle risorse disponibili; b) all’equità di output, con risposte appropriate; c) all’equità di outcome, con capacità professionali necessarie per garantire risposte efficaci. Il federalismo ha interpretato questa sfida in modo inverso, lasciando alle regioni il compito di garantire i Lea, a partire da un «adeguato» finanziamento.
Oggi è necessario un cambio di prospettiva, basato sul «concorso generativo al risultato» da parte di tutti gli aventi interesse e diritto, per promuovere l’universalismo dei diritti e dei doveri. Ma questa giustizia è paradossalmente osta-colata dalle patologie organizzative, dalle burocratizzazioni ingiustificate, cioè da ostacoli da rimuovere ai sensi dell’art. 3 della Costituzione, altrimenti sarà purtroppo evidente che «a carico del fondo sanitario alimentato dalla fiscalità generale saranno erogate solo prestazioni sanitarie minime e per assicurare i livelli di assistenza davvero necessari si dovrà ricorrere a fondi assicurativi, ovviamente per coloro che se lo potranno permettere» (p. 125).
Serve quindi una coraggiosa valutazione politica dei livelli essenziali, per ri-pensarli e rimuovere le loro discrezionalità, prendendo atto che non sono emerse indicazioni convincenti dalle velleitarie quantificazioni dei costi standard, ma solo quello che già si sapeva e cioè che i costi non sono esiti e che gli input non sono outcome.
La giustizia costituzionale non ha previsto i diritti senza doveri. Ha proposto traguardi ambiziosi, che hanno a che fare con la composizione sinergica delle capacità professionali e personali, istituzionali e sociali necessarie per costruire il bene comune. Il libro di Rosy Bindi inizia e si conclude proprio dall’idea di «salute bene comune» così come è stata espressa da Papa Francesco: «La sanità pubblica italiana è fondata sui principi di universalità, equità, solidarietà, che però oggi rischiano di non essere applicati. Per favore, conservate questo sistema, che è un sistema popolare nel senso di servizio al popolo, e non cadete nell’idea fosse troppo efficientista – alcune dicono «moderna» soltanto la medicina assicurativa o quella a pagamento e poi nient’altro. No. Questo sistema va curato, va fatto crescere, perché è un sistema di servizio al popolo» (udienza 18 novembre 2023).
Autore: Tiziano Vecchiato direttore Fondazione Emanuela Zancan
Fonte: Editoriale su Studi Zancan · 5/2025
