Fondato su un modello di finanziamento prevalentemente pubblico, il sistema sanitario canadese, comunemente noto come Medicare, è retto da un delicato equilibrio di poteri tra il governo federale e le singole province e territori. Il sistema sanitario canadese eccelle nel garantire un’elevata protezione finanziaria e risultati clinici di livello per le cure ospedaliere e primarie. Tuttavia, lascia scoperte aree fondamentali come farmaci, odontoiatria e salute mentale, accentuando le disuguaglianze sociali ed economiche. Le principali sfide per il futuro risiedono nel superamento dei cronici tempi di attesa, nel colmare il divario di accesso tra aree urbane e comunità rurali o indigene e nel migliorare l’efficienza territoriale, integrando le cure per trasformare la copertura universale in una tutela realmente globale.
Il Canada è un’economia avanzata ad alto reddito e la seconda Nazione al mondo per estensione. Dal punto di vista istituzionale è una monarchia parlamentare federale suddivisa in dieci province e tre territori settentrionali, a cui pertiene la gestione diretta dei servizi sociali e della sanità pubblica. Con oltre 41 milioni di abitanti e una densità abitativa di sole 4 persone per chilometro quadrato, la popolazione risiede prevalentemente nei centri urbani lungo il confine meridionale con gli Stati Uniti. Sebbene la speranza di vita si attesti su livelli elevati (82,6 anni), il triennio 2019-2022 ha visto una flessione dovuta all’impatto del COVID-19 e alla crisi degli oppioidi, mentre la mortalità infantile rimane più alta della media OCSE. Tumori e malattie cardiovascolari rappresentano le prime cause di decesso, affiancati da criticità emergenti legate a obesità, crisi degli oppioidi e salute mentale, con ansia e disturbi dell’umore che colpiscono circa il 10% dei cittadini.
Sussistono infine profonde disuguaglianze sanitarie tra la popolazione generale e le comunità indigene. Gli Inuit, in particolare, registrano un’aspettativa di vita inferiore di circa 10 anni rispetto alla media nazionale, una mortalità infantile quasi quadrupla e tassi allarmanti di suicidio giovanile.
Evoluzione Storica, Governance e organizzazione del sistema sanitario canadese
Il sistema sanitario canadese (“Medicare“) si basa su un modello a finanziamento prevalentemente pubblico, sostenuto per circa il 70% dalla fiscalità generale. Il suo quadro normativo centrale è il Canada Health Act del 1984, che sancisce i cinque principi fondamentali del sistema: universalità, amministrazione pubblica, onnicomprensività, portabilità e accessibilità. Il percorso storico verso la copertura universale, avviato nel 1947 in Saskatchewan, è culminato nel 1972 con l’estensione delle tutele mediche e ospedaliere a tutte le province. La gestione pratica, l’amministrazione e la regolamentazione di Medicare spettano a province e territori, che forniscono anche coperture parziali per servizi non inclusi, come l’assistenza domiciliare e i farmaci da prescrizione extraospedaliera per categorie specifiche. Il governo federale definisce gli standard nazionali, regola farmaci e dispositivi medici, e finanzia direttamente l’assistenza per sottogruppi dedicati, tra cui personale militare, detenuti e alcune popolazioni indigene.
Finanziamento del Sistema Sanitario
La Spesa Sanitaria in Cifre
Il Canada destina l’11,3% del PIL alla sanità, posizionandosi al quinto posto tra i paesi OCSE con un andamento di crescita della spesa in linea con il contesto internazionale (OECD, 2024) [Figura 1]. Dalla fine degli anni Novanta, la ripartizione tra spesa pubblica e privata si è stabilizzata su un rapporto 70/30. Oltre il 20% del finanziamento sanitario di province e territori è garantito dal Canada Health Transfer, un trasferimento di fondi federali subordinato al rispetto del Canada Health Act. Tale contributo viene erogato esclusivamente su base pro capite, senza tenere conto delle difformità territoriali nei bisogni di salute o nei reali costi di erogazione dell’assistenza.
Fig.1 Andamento della spesa sanitaria corrente in percentuale del PIL in Canada e in alcuni paesi selezionati, 2018-2024 (OECD 2024).
Il Paradosso della Spesa Privata
La quota di spesa sanitaria privata in Canada si mantiene elevata nel confronto internazionale a causa dell’esclusione dal Medicare di prestazioni essenziali come farmaci da prescrizione extra-ospedalieri, cure odontoiatriche e oculistiche. Tali servizi sono finanziati in pari misura tramite assicurazioni private e pagamenti a carico dei cittadini (out-of-pocket), rappresentando un notevole onere economico. Seppur con differenze tra le varie province, il ricorso a privati o polizze integrative, per accedere più rapidamente alle prestazioni già coperte dal sistema pubblico, viene solitamente disincentivato; esiste invece un mercato molto attivo per tutti i servizi esclusi dal Medicare. Infine, i fondi sociali obbligatori per infortuni sul lavoro e malattie professionali, pur coprendo solo l’1,3% della spesa totale, consentono ai lavoratori infortunati di accedere alle cure con maggiore rapidità grazie a finanziamenti dedicati superiori agli standard del Medicare.
Meccanismi di finanziamento dei fornitori dei servizi sanitari
Dal punto di vista dell’erogazione, il modello canadese si basa prevalentemente su fornitori privati o indipendenti le cui prestazioni vengono rimborsate con fondi pubblici. I medici, finanziati direttamente dai ministeri della salute provinciali senza possibilità di delega, sono per lo più remunerati a prestazione (fee-for-service), mentre la maggior parte del personale non medico, come gli infermieri, riceve uno stipendio fisso. Gli ospedali vengono invece finanziati principalmente in base alla spesa storica dalle autorità sanitarie, sebbene alcune province abbiano iniziato a introdurre, seppur in misura limitata, sistemi di pagamento legati alla complessità dell’assistenza, soprattutto per le strutture di cura a lungo termine.
Le risorse del sistema sanitario canadese: una distribuzione non uniforme che mina l’equità nell’accesso alle cure.
Dal punto di vista delle infrastrutture, in Canada, come in altri Paesi OCSE, si registra una tendenza al consolidamento ospedaliero che mira a ridurre i costi ed incrementare l’efficienza organizzativa. Di conseguenza, il numero di posti letto per acuti pro-capite è in calo, in linea con gli altri paesi industrializzati [Figura 2]; con 2,5 posti letto per 1.000 abitanti, il Canada si dispone ben al di sotto della media OCSE (4,2/1000 abitanti).
Fig.2 Posti letto ospedalieri ogni 1000 abitanti in Canada e nei paesi di confronto (Health Systems in Action, Canada, 2024 Edition).
Nonostante la riduzione dei posti letto, il tasso di ospedalizzazione generale è aumentato con un incremento del 4% registrato tra il 2010 e il 2017, mostrandosi però in calo nelle aree meno popolose grazie ad interventi di efficienza adottati per ovviare alla carenza di personale e strutture. Il Paese evidenzia inoltre elevati tassi di occupazione dei letti e tempi di degenza media (7,8 giorni nel 2021), superati solo dalla Germania tra le nazioni OCSE. La concentrazione delle strutture ad alta specializzazione nei grandi centri urbani del sud genera profonde disuguaglianze per le zone rurali e remote, dove l’accesso alle cure si basa su trasporti d’emergenza, trasferimenti e telemedicina, pur mancando ancora una politica di distribuzione coordinata a livello nazionale.
Il Canada affronta una forte carenza di medici e infermieri, peggiorata con la pandemia: i suoi 2,8 medici per 1.000 abitanti sono ben al di sotto della media OCSE (4,3 nel 2021). Per porvi rimedio, i governi stanno aumentando le retribuzioni degli infermieri, i posti universitari in medicina e l’ingresso di medici formati all’estero. La situazione resta particolarmente critica nelle aree rurali e remote, colpite da una penuria cronica sia di medici di base sia di specialisti. Per colmare queste carenze i governi provinciali delle aree rurali, si affidano a:
- Medici “locum”: contrattualizzati a tempo determinato per sostituzioni temporanee.
- Medici con formazione internazionale (IMG): impiegati per coprire le sedi meno ambite (in Saskatchewan costituiscono oltre il 50% del totale).
- Nurse Practitioners (NP): infermieri con formazione avanzata autorizzati a prescrivere farmaci ed esami, rappresentando il pilastro fondamentale dell’assistenza primaria nelle aree del profondo Nord.
L’erogazione dei servizi sanitari in Canada: punti di forza e sfide aperte.
Salute pubblica: il Cannabis Act, la crisi degli oppioidi e quella silenziosa dell’alcol.
La sanità pubblica in Canada è gestita da province e territori, con il coordinamento federale dell’agenzia PHAC. Dopo le emergenze SARS (2003) e H1N1 (2009), nel 2017 è stato creato il Public Health Response Plan for Biological Events; l’attivazione per il COVID-19 nel 2020 ne ha tuttavia evidenziato alcune lacune nella gestione del personale sanitario. Gli interventi di promozione della salute hanno avuto molto successo in alcuni ambiti, come la lotta al fumo di tabacco, il cui consumo si è ridotto dal 50% nel 1965 al 12% nel 2021, con un ulteriore obiettivo di riduzione a meno del 5% entro il 2035 proposto nel 2018 dal Tobacco and Vaping Products Act (TVPA); tale piano ha inoltre, regolamentato l’uso dei prodotti da svapo. Un’altra iniziativa all’avanguardia intrapresa nel 2018 è stata quella del Cannabis Act che ha legalizzato la marijuana ricreativa per: proteggere i giovani (divieto di vendita ai minori di 18 anni); ridurre le attività illegali e il carico sul sistema giudiziario; fornire agli adulti un prodotto controllato.
La lotta al consumo di alcol ha invece da sempre ricevuto meno attenzione rispetto al fumo, nonostante l’impatto economico e sociale rilevante. Infatti, si stima che l’80% dei canadesi ne consumi e il 15,6% ne facesse un consumo eccessivo nel 2021. Se si considera poi l’impatto sociale ed economico, le ospedalizzazioni per alcol hanno superato quelle per attacchi di cuore nel triennio 2015-2018, sono quattro volte superiori a quelle per oppioidi e rappresentano più della metà di tutti i ricoveri per stupefacenti. Anche i decessi sono in incremento preoccupante registrando un aumento del 27% tra il 2019 e il 2021. I costi sociali, includendo spese sanitarie, di polizia e perdita di produttività, sono stati stimati intorno ai 14,6 miliardi di dollari, ben al di sopra delle entrate derivanti dalla vendita di alcol. Purtroppo, però, da parte dei governi provinciali e federali vi sono sempre state poche e deboli misure.
Una vera emergenza nazionale e Nord-Americana è poi, la crisi degli oppioidi. Iniziata come conseguenza dell’abuso degli oppioidi da prescrizione, ad oggi ridotto grazie a diverse linee guida, nel 2021 i decessi correlati a queste sostanze, sono stati per il 76-83% causati da oppioidi di utilizzo illegale, in particolare il Fentanyl. I decessi coinvolgono persone tra i 30 e 39 anni, soprattutto tra gli appartenenti alle “Prime Nazioni”. Le conseguenze sociali sono molto gravi e la situazione è nettamente peggiorata con la pandemia COVID-19, durante la quale i decessi sono raddoppiati da 10 al giorno nel 2019 a 20 al giorno nel 2022. Nel 2025 i decessi causati da oppioidi in Canada sono stati 17 al giorno. I governi provinciali hanno messo in atto diverse iniziative per arginare l’emergenza, come il programma di decriminalizzazione limitata di alcune sostanze, attuato nel 2023 in British Columbia e terminato nel gennaio 2026, con scarsi risultati sulla mortalità. Ad oggi, esiste un piano d’azione congiunto canado-americano, per fronteggiare tale emergenza.
Organizzazione del sistema e accesso alle cure.
Assistenza primaria e specializzata.
I medici di base (general practitioners GP) svolgono la funzione fondamentale di gatekeeper nel sistema sanitario canadese, indirizzando nella maggior parte dei casi, con le loro prescrizioni, i pazienti verso visite specialistiche, esami e farmaci, spesso all’interno di specifici bacini d’utenza geografici. L’intero percorso è coperto da Medicare fino alla dimissione dall’ospedale, momento oltre il quale le cure domiciliari o riabilitative possono risultare parzialmente o totalmente a carico del cittadino a seconda della provincia. Il sistema affronta profonde criticità, prime tra tutte la progressiva carenza di medici di famiglia, con una quota di popolazione coperta scesa dall’87,7% del 2001 all’81% nel 2025. Questa penuria spinge l’utenza verso i pronto soccorso, causando un cronico sovraffollamento in cui il 90% dei pazienti attende fino a 35,5 ore prima del ricovero. Per superare questo collo di bottiglia, i governi locali stanno puntando su team interprofessionali, sull’ampliamento delle competenze di infermieri, ostetriche e farmacisti, e su modelli di remunerazione medica alternativi al fee-for-service. A questo quadro si sommano le lunghe liste d’attesa per la chirurgia elettiva non urgente, dovute alla forte centralizzazione delle strutture ad alta specializzazione; nel 2022, ad esempio, solo la metà circa degli interventi di protesi d’anca o ginocchio si è svolta entro i tempi di riferimento. Infine, la continuità assistenziale è compromessa da una digitalizzazione frammentata e incompleta: sebbene il 90% dei medici di base utilizzi la cartella clinica elettronica, vi è una scarsa interoperabilità dei diversi sistemi elettronici, ostacolando la condivisione della storia clinica dei pazienti.
Assistenza farmaceutica
Una delle maggiori criticità del Medicare riguarda l’assenza di copertura universale per i farmaci prescritti fuori dall’ospedale. I costi dei medicinali in Canada superano del 61% la media OCSE, a causa dell’elevata dipendenza dalle importazioni (64%) e della prescrizione di prodotti onerosi, portando la spesa farmaceutica a raddoppiare tra il 2002 e il 2017. Di conseguenza, nel 2023 il 10,4% dei cittadini (in prevalenza donne e anziani) ha dovuto rinunciare alle cure per ragioni economiche. Per porre rimedio a questa disuguaglianza, dopo molti anni di tentativi infruttuosi, nel 2024 è stato approvato il Pharmacare Act, avviando un processo finalizzato alla creazione di un’assicurazione pubblica universale sui farmaci. La prima fase garantisce la copertura totale per contraccettivi e prodotti per il diabete, ponendo le basi per un’estensione progressiva ai medicinali essenziali e per una negoziazione centralizzata dei prezzi con le aziende farmaceutiche su scala nazionale.
Assistenza extra-ospedaliera
Le cure riabilitative extra-ospedaliere e l’assistenza a lungo termine mostrano forti difformità regionali, risultando spesso in parte a carico dell’assistito o dipendenti da strutture private, come accade in Ontario (57% di strutture private a scopo di lucro) in contrapposizione al Quebec (86% pubbliche). L’assistenza palliativa beneficia invece di un finanziamento pubblico al 70%, contesto in cui si inserisce la legalizzazione nel 2016 dell’assistenza medica alla morte, usufruita da 11.000 cittadini tra il 2015 e il 2019. Sul fronte dell’odontoiatria, l’erogazione prevalentemente privata genera profonde disuguaglianze, con il 30,9% dei canadesi costretto a rinunciarvi nel 2023 per ragioni economiche. A questa criticità il governo ha risposto introducendo il Canadian Dental Care Plan (CDCP). Tale piano, avviato nel 2025, è dal 2026 applicato ai canadesi di tutte le età che non abbiano accesso a un’assicurazione dentale privata e il cui reddito familiare netto rettificato sia inferiore a 90.000 dollari. La salute mentale rimane infine il settore più penalizzato, assorbendo appena il 7% della spesa sanitaria complessiva: a causa di un’impostazione storica del Medicare incentrata su ospedali, medici di base e psichiatri, i servizi forniti dagli psicologi restano perlopiù privati, con un conseguente aumento dei ricoveri e degli accessi in pronto soccorso per disturbi psichiatrici.
Valutazione del sistema sanitario canadese: punti di forza e debolezza.
Il sistema sanitario canadese, noto come Medicare, garantisce la completa gratuità delle prestazioni ospedaliere e delle visite di medicina generale grazie a un finanziamento fiscale progressivo e alla redistribuzione delle risorse tra province tramite il Canada Health Transfer. Tra i suoi principali elementi di forza figurano l’eccellenza nelle cure oncologiche, una crescente trasparenza e coinvolgimento dei pazienti, un sistema di sussidi legati al reddito per le strutture di lungodegenza e l’avvio di modelli di gestione autonoma della salute da parte delle comunità indigene per erogare interventi culturalmente adeguati. Tuttavia, il modello è definito “profondo ma stretto” poiché esclude dalla copertura universale le cure dentistiche, i farmaci prescritti fuori dall’ospedale, la salute mentale non medica e la fisioterapia territoriale, lasciandoli a carico di assicurazioni private o dei singoli cittadini. Tale impostazione genera forti iniquità socioeconomiche e geografiche, penalizzando la popolazione a basso reddito e le zone rurali o del Nord colpite da una cronica carenza di personale, a cui si sommano le barriere derivanti dal razzismo sistemico verso i popoli indigeni. Inoltre, la scarsità di medici di famiglia, compromette l’accesso all’assistenza secondaria e sovraccarica i pronto soccorso. Sul piano operativo e della gestione dei flussi, la sanità canadese soffre di ritardi cronici, collocandosi nelle ultime posizioni nei confronti internazionali per i tempi di attesa relativi a visite specialistiche, chirurgia elettiva e permanenze nei reparti di emergenza. Emergono infine rilevanti criticità in merito alla qualità assistenziale e all’efficienza complessiva: i tassi di mortalità ospedaliera a trenta giorni per infarto e ictus risultano più elevati rispetto alla media di altri Paesi sviluppati, mentre la sicurezza del paziente mostra fragilità per quanto riguarda le complicanze e gli errori post-operatori. L’efficienza del sistema è infine compromessa da una spiccata frammentazione, da un elevato ricorso a test e trattamenti potenzialmente non necessari, dalla scarsa interoperabilità delle cartelle cliniche elettroniche e dal fenomeno dei posti letto ospedalieri acuti occupati impropriamente da pazienti in attesa di collocamento in strutture territoriali o di lungodegenza.
Conclusioni
Il sistema sanitario canadese eccelle nel garantire un’elevata protezione finanziaria e risultati clinici di livello per le cure ospedaliere e primarie. Tuttavia, lascia scoperte aree fondamentali come farmaci, odontoiatria e salute mentale, accentuando le disuguaglianze sociali ed economiche. Le principali sfide per il futuro risiedono nel superamento dei cronici tempi di attesa, nel colmare il divario di accesso tra aree urbane e comunità rurali o indigene e nel migliorare l’efficienza territoriale, integrando le cure per trasformare la copertura universale in una tutela realmente globale.
Sara Forte, Stefano Giudici e Vanessa Boni, Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università di Firenze
Bibliografia
- European Observatory on Health Systems and Policies. Canada. Health system review. Health Systems in Transition. Vol. 22 No. 3 2020.
- European Observatory on Health Systems and Policies. Health Systems in Action. Edition 2024.
fonte: https://www.saluteinternazionale.info/2026/11/il-sistema-sanitario-canadese-2/
