L’ Antimicrobico resistenza (AMR) minaccia la salute globale anche attraverso l’uso eccessivo di antibiotici negli allevamenti e la dispersione di antimicrobici nell’ambiente. L’AMR rappresenta quindi una sfida One Health che richiede sorveglianza e interventi in tutti i settori: umano, animale e ambientale. Anche la crisi climatica è responsabile della diffusione di agenti patogeni emergenti o riemergenti, in grado di produrre nuovi meccanismi di resistenza.
L’AMR impedisce il raggiungimento di vari obiettivi sanitari. Le età della vita più colpite sono i bambini e gli anziani. La sepsi neonatale costituisce un problema rilevante a livello globale, essendo una causa di morte comune nei neonati e nei bambini di età inferiore ai 5 anni, con tassi elevati nelle LMICs. I neonati con sepsi a esordio precoce potrebbero essere infettati prima o durante il parto a causa della rottura prematura delle membrane, mentre la sepsi a esordio tardivo (tra 3 e 28 giorni) rappresenta un’infezione correlata all’assistenza (ICA): in questo caso spesso si sviluppano epidemie di batteri resistenti. I neonati nati in una struttura sanitaria possono beneficiare di cure ostetriche o neonatali d’urgenza, ma le ICA potrebbero annullare tali miglioramenti nella sopravvivenza infantile. L’AMR limita la gestione della sepsi neonatale: in uno studio condotto in 11 paesi, il 18% dei neonati con emocolture positive non è sopravvissuto nonostante la terapia antimicrobica empirica (1). Si stima che oltre 200.000 decessi neonatali ogni anno, a livello globale, siano attribuibili a sepsi da batteri AMR. Klebsiella, Staphylococcus, Acinetobacter ed Escherichia sono le cause eziologiche più comuni di sepsi neonatale, soprattutto nelle LMICs. Inoltre, Streptococcus agalactiae acquisito durante il parto è una causa comune di sepsi neonatale a esordio precoce anche in Paesi ad alto reddito. Nei neonati, il rischio reale e percepito di infezioni da batteri resistenti ha portato a un uso eccessivo di antibiotici carbapenemici e a un aumento dei tassi di resistenza. I medici devono spesso ricorrere a farmaci di ultima istanza, che presentano effetti avversi più gravi rispetto ai farmaci empirici di prima linea e i cui effetti a lungo termine sui neonati sono in gran parte incerti.
Anche se le ICA possono essere contratte a qualsiasi età, gli anziani corrono un rischio rilevante a causa delle condizioni di salute e della permanenza prolungata in strutture sanitarie. Nonostante i miglioramenti nella prevenzione e nel controllo delle infezioni, i costi dei trattamenti continuano ad aumentare. L’AMR allunga i tempi di trattamento delle infezioni, richiede farmaci più costosi e mette a rischio la vita dei pazienti. La resistenza rappresenta anche un ostacolo alle cure chirurgiche, influendo direttamente sugli esiti delle operazioni. L’evidenza suggerisce che alcuni interventi chirurgici in età avanzata sono considerati a rischio proprio per la possibilità di contrarre un’infezione incurabile. L’AMR compromette inoltre il trattamento delle malattie croniche lungo tutto il corso della vita, pregiudicando l’efficacia e il valore dei trapianti di organi, delle protesi articolari, della chemioterapia antitumorale e del trattamento delle malattie non trasmissibili. La gestione delle malattie non trasmissibili potrebbe risultare sub ottimale a causa dell’AMR: infatti, questa complica il trattamento delle malattie renali croniche, del diabete (a causa delle infezioni delle vie urinarie e delle vasculopatie), della broncopneumopatia cronica ostruttiva e della cirrosi epatica. I pazienti oncologici presentano un rischio particolarmente elevato di infezione e i trattamenti (dispositivi medici invasivi, interventi chirurgici, chemioterapia, radioterapia, immunoterapia) possono aumentare il rischio di infezione. L’uso di antibiotici per prevenire le infezioni nei pazienti oncologici può quindi selezionare agenti infettivi resistenti. I patogeni ESKAPE più resistenti (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa ed Enterobacter spp) sono frequentemente implicati nelle ICA in pazienti oncologici. Si stima una riduzione di un terzo dell’efficacia della profilassi antibiotica in interventi chirurgici e trattamenti oncologici.
I batteri resistenti vengono diffusi dall’uomo, dagli animali e dall’ambiente. Tali ceppi microbici possono radicarsi nelle strutture sanitarie, nella comunità e permeare le catene alimentari; se non vengono individuati rapidamente e bloccati con strategie di prevenzione e controllo delle infezioni, questi ceppi possono diffondersi in tutto il mondo (2). L’AMR minaccia la salute globale anche attraverso l’uso eccessivo di antibiotici negli allevamenti e la dispersione di antimicrobici e prodotti di degradazione dotati di attività antibatterica nell’ambiente con la selezione di ceppi resistenti e l’esposizione di popolazioni umane e animali al rischio di diffusione di infezioni non trattabili. L’AMR rappresenta quindi una sfida One Health che richiede sorveglianza e interventi in tutti i settori: umano, animale e ambientale. Secondo l’OMS, 178 Paesi hanno sviluppato piani nazionali di contrasto all’AMR nel 2023, ma solo un quarto di questi li sta effettivamente implementando e monitorando.
Dal 2016, l’Organizzazione Mondiale per la Salute Animale (World Organisation for Animal Health – WOAH) ha raccolto dati sulle vendite di antibiotici per il bestiame da oltre 150 paesi. Tra il 2016 e il 2018, ha segnalato un calo dell’uso di antimicrobici da 92.269 a 69.455 tonnellate a livello globale (in gran parte attribuibile alla Cina, dove il consumo è sceso da 44.186 a 29.774 tonnellate). Per il 2020, una stima indicava Cina, Brasile, India e Stati Uniti come i primi quattro Paesi utilizzatori. Dal 2017 al 2020, l’impiego è diminuito nei suini da 193 a 173 mg (unità corrette per la popolazione) e nel pollame da 68 a 35 mg. Le stime presuppongono che le dichiarazioni sui principi attivi riportate sulle etichette dei farmaci siano accurate, ma si presume che il 10% degli antimicrobici commercializzati nelle LMICs abbia una etichettatura poco accurata. Inoltre, gli antibiotici possono essere trasportati e conservati in modo errato, causando (soprattutto in climi caldi) una degradazione fisica e chimica che ne compromette la durata di conservazione e l’efficacia. L’etichettatura non corretta degli antimicrobici è comune quando la regolamentazione e il controllo delle catene di approvvigionamento sono deboli e il carico di infezioni (e quindi la domanda) è elevato. Oltre a confondere le stime di consumo, i farmaci di qualità scadente potrebbero esacerbare la selezione di organismi resistenti, anche se utilizzati secondo la prescrizione, attraverso vari meccanismi. Gli antimicrobici di scarsa qualità compromettono anche la valutazione del raggiungimento degli obiettivi di contrasto alla resistenza. Nel complesso, a causa dell’inerzia e delle difficoltà di documentazione, a livello globale l’uso degli antimicrobici nella medicina veterinaria e in agricoltura è gravemente sottostimato.
Anche la crisi climatica è responsabile della diffusione di agenti patogeni emergenti o riemergenti, in grado di produrre nuovi meccanismi di resistenza (3). Entro il 2050 le persone esposte alle malattie trasmesse da vettori saliranno a 500 milioni; le infezioni tipiche dei climi tropicali trasmesse da vettori si stanno espandendo, anche nei mesi invernali, verso paesi esposti all’innalzamento delle temperature. Per quanto riguarda le patologie batteriche, un’indagine condotta negli Stati Uniti ha rilevato che a un incremento di 10°C nella media delle temperature minime corrisponde un aumento dell’AMR del 4,2% in Escherichia coli e del 2,2% in Klebsiella pneumoniae (4): questi dati sono stati confermati anche per i Paesi europei (5). Una volta che i meccanismi di difesa dei batteri si sono sviluppati, il trasferimento orizzontale di geni diventa un elemento chiave nell’evoluzione batterica. Tra le diverse modalità di propagazione dell’AMR, la coniugazione, che consente il passaggio di plasmidi attraverso i pili della superficie batterica, è sicuramente rilevante per il trasferimento di geni dell’AMR, come nel caso della diffusione di geni di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL). La temperatura ottimale facilita sia la coniugazione batterica, sia la trasformazione batterica, attraverso l’assunzione di materiale genetico liberato nell’ambiente circostante. La correlazione esistente tra temperatura dell’ambiente e AMR suggerisce che la diffusione delle specie resistenti possa essere potenziata dall’incremento delle temperature locali.
I viaggi internazionali svolgono un ruolo importante nella diffusione di microrganismi e fattori genetici di resistenza (6). Fatta eccezione per il rallentamento associato alla pandemia, i viaggi internazionali sono in costante aumento da decenni. Nel 2019 ci sono stati 1,46 miliardi di arrivi di turisti internazionali, con un aumento del 4% rispetto all’anno precedente. Questo aumento complessivo dei viaggi comprende un concomitante aumento dei viaggi verso e tra paesi con sistemi sanitari vulnerabili e infrastrutture sanitarie pubbliche inadeguate, valutati secondo uno specifico indice: Fragile States Index – FSI (7). Attualmente, l’84% della popolazione mondiale vive nei paesi qualificati come Warning o Alert. Il maggior incremento dei viaggi dal 2010 c’è stato proprio nei viaggi in arrivo e in partenza dai paesi Alert, con un aumento dei viaggi in uscita di oltre 300.000 passeggeri ogni anno. La diffusa presenza di sistemi sanitari vulnerabili potenzia i rischi di AMR associata ai viaggi. I paesi ad alto reddito risultano avere maggiori probabilità di essere destinatari di AMR provenienti da paesi a medio e basso reddito (8). Nel complesso risulta che l’acquisizione di enterobatteri produttori di beta lattamasi a spettro esteso (ESBL – Extended-Spectrum Beta-Lactamase) si verifica in circa il 30% dei viaggiatori. Studi più recenti hanno anche osservato l’acquisizione di enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE) e resistenza alla colistina. Questi risultati suggeriscono una continua evoluzione dell’AMR e un aumento dei geni di resistenza circolanti, che possono essere facilmente acquisiti e trasmessi dai viaggiatori. Nei viaggi per scopo sanitario, il rischio di essere colonizzati da organismi multiresistenti risulta maggiore rispetto ai viaggi per altri motivi. L’AMR correlata a questi viaggi produce un rischio significativo che la resistenza possa essere introdotta in un sistema sanitario in cui prima era assente (9).
L’uso di antibiotici, la diarrea dei viaggiatori e la meta del viaggio sono stati frequentemente indicati come fattori di rischio indipendenti per l’acquisizione di microrganismi AMR nei viaggi internazionali.
La multiresistenza di E. coli risulta essere la resistenza più comunemente acquisita nei viaggi, tuttavia la presenza di resistenze differisce in base alla meta del viaggio: Sud-est asiatico, Asia meridionale e Nord Africa sono stati identificati come le destinazioni più rischiose per l’acquisizione di AMR. Molti viaggiatori internazionali diretti in regioni ad alto rischio non chiedono consigli di tipo sanitario prima della partenza, e quelli classificati come VFR (Visiting Friends and Relatives) sono ancora meno propensi di altri viaggiatori a farlo. La mancanza di consapevolezza del rischio, le barriere finanziarie all’assistenza prima del viaggio, l’accessibilità al vaccino contro il tifo, le barriere culturali e linguistiche e, spesso, la partenza con breve preavviso possono spiegare questo comportamento. Di conseguenza, sono necessari programmi educativi e di sensibilizzazione sulla salute dei viaggiatori, in particolare per i VFR. Rimangono molte lacune nella nostra comprensione dell’AMR associata ai viaggi. L’interruzione dell’assistenza sanitaria regolare dovuta a COVID-19 potrebbe aver esacerbato le minacce della resistenza antimicrobica e ciò rende urgente un aumento degli sforzi per monitorare e combattere la resistenza antimicrobica in ogni parte del mondo.
Fabrizio Gemmi, coordinatore dell’Osservatorio per la qualità e l’equità, Agenzia Regionale di Sanità, Regione toscana
La prima parte di AMR è stata pubblicata lunedì 2 giugno
Riferimenti
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fonte: https://www.saluteinternazionale.info/2025/06/antimicrobico-resistenza-seconda-parte/
