Fornire cure di qualità non significa aderire a una lista predefinita di singoli interventi definiti efficaci. Questa è una concezione ormai inadeguata della medicina basata sulle evidenze. In salute mentale l’efficacia di qualunque intervento è relativa, e in genere abbastanza modesta. A questo proposito è utile ricordare che una recente revisione di letteratura concludeva che la più rilevante indicazione di efficacia si riscontra non in uno specifico intervento, ma in una strategia complessiva del servizio, cioè quella dell’inclusione sociale.
Il Ministero della salute ha trasmesso alla Conferenza Unificata il nuovo Piano di Azione Nazionale per la salute mentale 2025-2030, predisposto dal Tavolo tecnico istituito nel 2023, che integra e rivede in modo sostanziale il Piano precedente, che risaliva al 2013. Nonostante sia stato inviato in accordo tra Governo e Regioni con la raccomandazione di recepirlo, alcuni gruppi tecnici interregionali hanno già sollevato una serie di osservazioni, per cui più che un punto di arrivo, sembra una proposta ancora da rivedere. Si preannuncia quindi un dibattito approfondito. In questa fase preliminare vogliamo dare un contributo individuando e discutendo alcuni aspetti del Piano, soprattutto quelli più strettamente legati a indicazioni operative.
Il testo si compone di una breve introduzione e sei capitoli, che evidentemente secondo gli estensori rappresentano le aree più importanti sulle quali dare indicazioni, e che sono le seguenti:
- Salute mentale e percorsi di promozione, prevenzione e cura
- Salute mentale in infanzia e in adolescenza, transizione dai servizi per l’infanzia e l’adolescenza ai servizi per l’età adulta, accesso e continuità di cura
- Salute mentale per le persone detenute/imputabili e per le persone affette da disturbi mentali autrici di reato in misura di sicurezza
- Risk management e sicurezza
- Integrazione socio-sanitaria
- Formazione e ricerca.
Nell’introduzione la questione della salute mentale viene correttamente inquadrata come una componente importante dell’approccio one health nell’ambito di una concezione unitaria del bisogno di salute fondata sulle evidenze scientifiche (Evidence Based Medicine) e sul rispetto della dignità e dei valori umani (Value Based Medicine).
Come cornice di riferimento del Piano sono indicati due documenti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (Comprehensive mental health action plan, WHO 2021) e dell’Unione Europea (A comprehensive approach to mental health, European Commission 2023). Sono documenti ricchi di suggerimenti, a cui sarebbe però opportuno aggiungere il rapporto successivo dell’OMS, che fornisce indicazioni più stringenti sulle necessità di trasformazione dei servizi di salute mentale (World mental health report: transforming mental health for all, WHO 2022). I dati del Sistema Informativo Salute Mentale per il 2023 citati dal Piano vengono giustamente definiti allarmanti, in quanto hanno confermato una tendenza già in atto da anni, cioè la riduzione delle strutture territoriali, del personale e delle risorse, con conseguente calo degli interventi. È una notazione importante, che però è destinata a rimanere isolata nell’introduzione, senza che le successive indicazioni operative ne tengano conto, anche perché nella premessa al testo è detto chiaramente che “alle attività previste dal presente accordo si provvede nei limiti delle risorse umane, strumentali e finanziarie disponibili a legislazione vigente e comunque senza nuovi e maggiori oneri a carico della finanza pubblica”.
Nei singoli capitoli l’identificazione delle aree più rilevanti per gli obiettivi complessivi del Piano appare già a prima vista squilibrata. Colpisce che due dei sei capitoli, un terzo del documento, siano dedicati a temi connessi alla sicurezza, sia riguardo ai problemi di salute mentale degli autori di reati sia riguardo alla gestione dei rischi associati all’erogazione degli interventi nei servizi. Si tratta non solo di un’attenzione sproporzionata rispetto all’impatto effettivo di questi aspetti sulle problematiche complessive del settore, ma anche di un modo per definire rischio e pericolosità elementi intrinsecamente associati ai disturbi mentali, smentendo l’affermazione contenuta nella premessa e ribadita nel capitolo sull’integrazione socio-sanitaria, riguardante l’importanza di combattere lo stigma.
Al di là dell’utilità delle specifiche procedure indicate, rimane l’impronta derivante dall’adesione, più o meno consapevole, a un paradigma securitario suscettibile di aggravare i problemi che dovrebbe risolvere.
Il cuore del documento è il primo capitolo, dedicato ai percorsi di promozione, prevenzione e cura. Benché molte indicazioni siano condivisibili, vi sono alcuni aspetti importanti del modello presentato che suscitano perplessità. E’ importante che il capitolo si apra con la sottolineatura dell’importanza della promozione e della prevenzione, ma è discutibile indicare che la prevenzione vada realizzata in primo luogo intervenendo sugli stili di vita individuali, lasciando in ombra attraverso una frettolosa menzione finale la prevenzione collettiva sulle determinanti sociali e relazionali, che richiede una forte integrazione socio-sanitaria e non può essere realizzata in modo prevalente o esclusivo dai servizi specialistici di salute mentale. Pertanto, rispetto all’ambito di azione della prevenzione, è riduttivo e fuorviante dire che il Dipartimento di Salute Mentale (DSM) ha il compito di porre in essere tutte le azioni tese a garantire la prevenzione con al centro la persona. In questo senso il documento non sembra avere beneficiato di una lettura attenta della recente ricca letteratura sulle determinanti sociali della salute mentale e sulla necessità di integrare l’equità nell’implementazione dei risultati della ricerca e di ispirare la ricerca stessa al valore dell’equità (Kirkbride et al, 2024; McGinty, 2024). Parlando di prevenzione, sarebbe inoltre utile sottrarla ad un insieme confuso di interventi e strategie, e organizzare il discorso tenendo presenti i livelli in cui la prevenzione si declina e in cui dovrebbero collocarsi gli interventi e le strategie da realizzare, cioè primaria, secondaria e terziaria, e all’interno della prima, che si occupa di prevenire il verificarsi di eventi sfavorevoli, prevenzione universale, selettiva e indicata. Sarebbe strategico far sì che i DSM e la rete dei servizi territoriali realizzassero strategie di prevenzione inquadrate in una visione complessiva, in modo che non si esauriscano in interventi puntuali e sconnessi fra loro, né monitorati nei loro effetti. In questo senso si potrebbe pensare a istituire qualcosa che attualmente non esiste e che si occupi di prevenzione nel senso della visione sistemica one health, che abbia le competenze per distinguere interventi preventivi opportuni, efficaci, applicabili, scalabili, riducendo la quota di arbitrarietà e di casualità che spesso li contraddistingue. Può essere pericoloso associare la prevenzione che riguarda gli stili di vita a quella sui determinanti sociali, come se i determinanti sociali (povertà, disoccupazione, istruzione scarsa, famiglia monoparentale) fossero, in ultima analisi, causa di stili di vita inadeguati e non salutari (rafforzando surrettiziamente lo stigma) e, allo stesso tempo, riducendo il tema dei determinanti sociali al problema degli stili di vita. Su questo, sarebbe utile esprimersi in modo più chiaro.
Per le persone con disturbi mentali vengono indicati tre modelli organizzativi per governare il percorso assistenziale, la cui attuazione è responsabilità del DSM, che deve essere integrato e inclusivo:
- la collaborazione/consulenza tra servizi di salute mentale, medicina generale, servizi psicologici o sociali e scuola per gli utenti che non necessitano di cure specialistiche continuative;
- l’assunzione in cura, cioè percorso di trattamento per gli utenti che necessitano di trattamento specialistico ma non di interventi complessi e multiprofessionali;
- la presa in carico, un percorso di trattamento integrato per gli utenti che presentano bisogni complessi, necessitano di una valutazione multidimensionale e l’intervento di diversi profili professionali, nel contesto di un approccio assertivo che prevede il recupero del rapporto con gli utenti persi di vista.
Per l’attuazione pratica dei percorsi di cura così definiti si indica l’opportunità di offrire servizi a livelli di intensità crescente:
- Consultazione ed assistenza primaria garantita all’interno delle Case di Comunità in stretta collaborazione con i MMG e tutti gli operatori che svolgono attività di individuazione precoce e primo intervento secondo le modalità di attuazione del DM 77/2022.
- Presa in carico per episodio di cura o per progetti terapeutico-riabilitativi individualizzati a lungo termine, assicurati dai Centri di Salute Mentale e dagli altri servizi territoriali del DSM.
- Assistenza specialistica in ambito ospedaliero o residenziale, garantita dai Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC), dai reparti di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (NPIA), da unità di offerte ospedaliere dedicate alla disintossicazione da alcol o sostanze, dalle strutture residenziali terapeutiche specifiche, dai presidi per le dipendenze e di psichiatria penitenziaria nelle case circondariali e negli istituti penali minorili.
- Reti specialistiche di Area Vasta, regionali o interregionali, comprendenti servizi sovrazonali per i Disturbi dell’alimentazione e della Nutrizione, Residenze per la Esecuzione delle Misure di Sicurezza (REMS), Centri di riferimento sovrazonali per i disturbi neuropsichici dell’età evolutiva e servizi specialistici per le disabilità intellettive e l’autismo.
Benché sia importante dire che il DSM deve essere integrato e inclusivo, riconoscendo che il primo livello di intervento si svolge nell’ambito delle cure primarie e assegnando al DSM (anche se non esplicitamente detto) il ruolo di servizio territoriale specialistico di secondo livello, alcuni dettagli indicano che le cose non sono del tutto chiare. Infatti, nel primo livello, quello che coinvolge le cure primarie, è previsto che l’operatività vada garantita da una équipe in cui siano presenti lo psichiatra, lo psicologo psicoterapeuta, l’infermiere e l’educatore professionale. Sembra a tutti gli effetti una colonizzazione da parte del DSM dell’assistenza primaria, che appare oltretutto difficilmente attuabile con le risorse attuali. Quanto allo psicologo, è vero che nelle cure primarie è prevista la presenza dello psicologo di primo livello, ma secondo il Piano fa parte dell’organico del DSM e non appartiene, come dovrebbe essere, all’Unità Complessa di Cure Primarie. Il modello della stepped care, citato come riferimento per l’integrazione tra DSM e Cure Primarie, è stato frainteso. Il Piano assume la stepped care come una modalità di intervento del DSM. Il modello stepped care parte in realtà dal presupposto che i disturbi mentali comuni e tutte le forme di disagio psicologico non riassumibili nelle categorie diagnostiche della psichiatria hanno un impatto epidemiologico sulla popolazione di tale rilevanza da richiedere una risposta che si deve concretizzare con l’offerta anzitutto nelle cure primarie di un approccio personalizzato e graduale, basato su livelli di intensità crescente di interventi psicosociali e psicologici, a partire dalla promozione dell’auto-mutuo aiuto fino a psicoterapie brevi e terapie combinate, ricorrendo ai servizi specialistici del DSM per i casi più complessi. Questo richiede un’autonomia e una capacità di iniziativa delle cure primarie basata sulle competenze da parte degli operatori nell’individuare e valutare la gravità del disagio psicologico e di operare a vari livelli di intervento, con l’inserimento nei gruppi di lavoro multidisciplinari di professionisti qualificati in psicologia clinica. Tale modello, lontano da quello presentato in questo documento, è stato proposto dalla Consensus Conference italiana sulle terapie psicologiche per ansia e depressione (Istituto Superiore di Sanità, 2022), ma non sembra sia stato recepito.
Peraltro l’importanza giustamente assegnata al DSM non corrisponde a una cura adeguata nel definirne il modello organizzativo e l’articolazione interna. In questo senso, andrebbe ribadita la scelta di una rete integrata di servizi collocati nella comunità, relativamente piccoli, diffusi e facilmente accessibili, destinati a un territorio di riferimento ben definito, con dimensioni territoriali non eccessive, per consentire un’interazione effettiva con la comunità, i servizi sociali e le cure primarie. Un DSM per una ASL, suddiviso in unità territoriali complesse per ogni distretto, sembra una dimensione adeguata. La rete del DSM deve fornire l’intera gamma degli interventi di tutela della salute mentale, contribuendo alla prevenzione e supportando le cure primarie, fino ad erogare direttamente trattamenti, cura e riabilitazione nelle situazioni più complesse. I servizi comunitari devono essere in grado di coprire nel loro bacino di utenza tutti gli ambiti di intervento: ricoveri ospedalieri, terapie ambulatoriali e domiciliari, residenzialità con vari livelli di assistenza, supporto all’abitare, al lavoro e all’educazione. Tutte le articolazioni del DSM devono fornire interventi di qualità sostenuti da evidenze e offrire livelli alti di specializzazione quando sia necessario. Indicare che l’assistenza specialistica è una caratteristica riservata ai servizi ospedalieri o residenziali è quindi inesatto, soprattutto perché l’erogazione delle cure all’utenza deve avvenire nell’ambito di un PDTA unico, modulato in modo da comprendere diversi contesti di cura senza separazioni e barriere tra servizi. Sarebbe opportuno specificare che anche le REMS devono essere integrate nei dipartimenti.
Fornire cure di qualità non significa aderire a una lista predefinita di singoli interventi definiti efficaci. Questa è una concezione ormai inadeguata della medicina basata sulle evidenze. In primo luogo in salute mentale l’efficacia di qualunque intervento è relativa, e in genere abbastanza modesta. Questo implica che anche l’uso di interventi ritenuti efficaci va comunque sempre sottoposto a monitoraggio e verifica nelle singole situazioni e nei contesti reali di cura e presa in carico. Inoltre, gli interventi non vanno di solito erogati isolatamente, ma nel contesto di un progetto di cura integrato la cui qualità non è il risultato della somma delle singole componenti. Il breve elenco di interventi psicosociali di efficacia comprovata contenuto nel documento va considerato quindi come indicativo e andrebbe inquadrato nella consapevolezza di quanto detto sopra, e dovrebbe in ogni caso essere integrato colmando alcune omissioni, come quella del supporto tra pari, che non è incluso, anche se è menzionato nel capitolo sull’integrazione socio-sanitaria. A questo proposito è utile ricordare che la recente revisione di letteratura di Killaspy et al (2022), fornendo una sintesi delle ricerche in questo campo, concludeva che la più rilevante indicazione di efficacia si riscontra non in uno specifico intervento, ma in una strategia complessiva del servizio, cioè quella dell’inclusione sociale.
Un’ultima considerazione sul DSM riguarda le risorse. Il Piano fa riferimento agli standard per l’assistenza territoriale dei servizi di salute mentale definiti dalla Conferenza Stato Regioni del 2022 e non si pronuncia sulle risorse finanziarie, salvo un accenno opportuno all’uso del budget di salute per la progettualità condivisa tra ASL e Comuni. Sugli standard di personale va riconosciuto che quelli decisi nel 2022, peraltro mai completamente attuati, sono inadeguati nella situazione attuale e vanno quindi rivisti. Sul finanziamento dei servizi, la quota del 3,49% destinata alla salute mentale nel nostro paese non solo è inferiore all’impegno di portarla al 5% concordato recentemente tra Stato e Regioni, ma è al di sotto della soglia minima per consentire la sopravvivenza di un servizio di salute mentale degno di questo nome. Pur essendo consapevoli che la quantità non necessariamente diventa qualità, riteniamo impensabile che il Piano non suggerisca soluzioni, sia pure graduali, a questo problema.
In conclusione, l’attenzione agli aspetti critici che abbiamo sollevato forse non rende giustizia a una serie di contenuti condivisibili del documento, per esempio l’attenzione dedicata alla formazione e alla ricerca, ma riteniamo che rivederli possa servire a fare del Piano uno strumento propulsivo a favore del cambiamento.
Angelo Barbato e Barbara D’Avanzo, Dipartimento di Politiche per la Salute, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano
BIBLIOGRAFIA
- Comprehensive mental health action plan 2013-2030, Geneva: World Health Organization; 2021.
- Communication from the commission to the European Parliament, the council, the European economic and social committee and the committee of the regions on a comprehensive approach to mental health, European Commission, 2023.
- World mental health report: transforming mental health for all, Geneva: World Health Organization; 2022.
- Kirkbride JB e coll The social determinants of mental health and disorder: evidence, prevention and recommendations. World Psychiatry, 23, 58-90, 2024.
- McGinty EE e coll The Lancet Psychiatry Commission: transforming mental health implementation research. The Lancet Psychiatry, 11(5), 368-396, 2024.
- Istituto Superiore di Sanità, Consensus Conference sulle terapie psicologiche per ansia e depressione. Documento finale. Gruppo di lavoro “Consensus sulle terapie psicologiche per ansia e depressione, Consensus ISS 1/2022.
- Killaspy H e coll Community-based social interventions for people with severe mental illness: a systematic review and narrative synthesis of recent evidence. World Psychiatry. 21, 96-123, 2022
- Standard per l’assistenza territoriale dei Servizi Salute Mentale Adulti, Dipendenze Patologiche, Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza e Salute in carcere, Conferenza Stato-Regioni del 21/12/2022
Fonte: https://www.saluteinternazionale.info/2025/09/il-piano-salute-mentale-note-critiche/
